近年以來，我市各級醫保部門始終堅持把加強醫保基金監管、維護醫保基金安全作為首要任務，持續開展打擊欺詐騙保行動，嚴厲查處了一批典型案件，為發揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫保基金安全、自覺抵制違法違規行為的社會氛圍，現將典型案例通報如下：

一、安源區府前路某民營醫院違法違規使用醫保基金案

2025年1月，在專項檢查中發現安源區府前路某民營醫院涉嫌存在欺詐騙保問題。一是涉嫌虛構醫藥服務項目。2023年1月1日至2024年12月31日期間該院“可見光治療”項目醫保共結算2273次，有治療記錄的為92次，虛記2181次相關費用，造成醫保基金損失22144.5元。二是涉嫌偽造醫學文書。該院處方中醫師簽名開具的處方單出現多種不同處方醫師簽名筆跡，造成醫保基金損失756元。另外還發現醫院存在超標準收費的違規使用醫保基金行為，造成醫保基金損失193.2元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，處理結果如下：1.約談該醫院負責人并責令限期改正；2.責令該醫院退回違法使用的醫保基金23093.7元；3.處行政罰款48284.25元；4.解除該醫院醫保服務協議。目前，違法使用的醫保基金已全部追回，罰款已全部上繳，相關問題已同步移送公安部門及衛健部門處理。

二、江西康明大藥房連鎖有限公司建設東路某門店違法違規使用醫保基金案

2025年6月，根據問題線索調查發現，江西康明大藥房連鎖有限公司建設東路某門店職工通過其他藥房同事推薦，從微信群結識中介人，中介人將不同參保人的身份證號碼、電話號碼、醫保電子憑證截圖等資料提供給藥店職工，藥店職工通過互聯網醫院開具虛假處方售賣安宮牛黃丸等藥品，套取醫保基金個人賬戶資金。

目前，江西康明大藥房連鎖有限公司建設東路某門店醫保定點服務協議已解除。

三、蘆溪縣某鎮中心衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年11月，在專項檢查中發現蘆溪縣某鎮中心衛生院涉嫌存在欺詐騙保問題。一是涉嫌虛構醫藥服務項目。該院虛計收取彩色超聲多普勒檢查費用，造成醫保基金損失160.96元。二是涉嫌偽造醫學文書。如該院2022年的病歷中，發現存在2023年的心電圖報告單，且同樣的報告單在不同患者病歷里發現；如彩色超聲多普勒檢查報告中圖像采集時間和報告時間不符等，造成醫保基金損失285.02元。另外還發現醫院存在違反診療規范過度診療、重復收費、超標準收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規使用醫保基金行為，造成醫保基金損失173391.01元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，處理結果如下：1.約談該醫院負責人并責令限期改正；2.責令該醫院退回違法違規使用的醫保基金173836.99元；3.處行政罰款174282.97元；4.暫停該院外科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。目前，違法違規使用的醫保基金已全部追回，相關責任人員已移送紀檢監察部門處理。